地球市民サポート店お申し込みフォーム

    ■ サポート店情報

    業種 (必須)

    サポート店の事業所名 (必須)

    郵便番号 (必須・半角数字)
    郵便番号入力後、自動で都道府県と市町村郡が表示されます

    - 郵便番号検索

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    町域大字 (必須)

    丁目・番地・建物名 部屋番号 (必須)

    お店のホームページURL ※

    企業・団体等の公式Twitter URL ※

    お店の公式Facebook URL ※

    お店のLINE@ URL ※

    お店のGoogle+ URL ※

    お店の紹介文 ※ (必須)

    写真データ1 ※

    写真データ2 ※

    写真データ3 ※

    地球市民の方への特典 ※ (必須)


    ※企業、団体等のホームページ:「企業、団体等のホームページ」にURLを記載して頂いた場合は、「地球市民サポート店」ページにリンクを貼らせていただきます。リンクを希望しない場合には、URLを記載せず送信してください。

    ※企業・団体等の紹介文:企業・「団体等の紹介文」に記載して頂いた内容を「地球市民サポート店」ページに掲載させていただきます。

    ※写真データ1~3:お店の雰囲気等が伝わるロゴ、外観、インテリア等のお写真を3枚までアップロードできます

     アップロードする画像のファイル形式:jpeg / jpg / gif / png 形式

     ファイルの容量:1MBまで

    ※地球市民の方への特典 例)地球市民登録者カードのご提示で、ワンドリンクサービス など

    ■ ご担当者情報

    ご担当者のお名前 (必須)

    ご担当者の役職

    お電話番号 (必須)

    FAX番号

    メールアドレス (必須)

    備考欄

    個人情報の取扱い について、同意の上送信します。